MISE EN GARDE : Les informations recueillies au sein du présent formulaire seront utilisées par le CHUM pour assurer la prise de vos rendez-vous dans le cadre de votre suivi médical. Il est de votre responsabilité d’assurer que les informations transmises sont à jour, exactes et complètes. Nous vous invitons donc à prendre le soin de valider l’exactitude des informations fournies avant de soumettre le présent formulaire.

À NOTER
Avant de remplir le formulaire, veuillez vous assurer que votre médecin n’a pas déjà transmis la référence au Centre de répartition des demandes de services montréalais (CRDS) qui coordonne les prises de rendez-vous pour certaines spécialités. Pour en savoir plus, consultez l’onglet « J’ai une référence de mon médecin de famille pour une première visite avec un spécialiste du CHUM » de notre site Web.
 

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