1 Actuel: Formulaire 2 Confirmation Si votre rendez-vous est dans les trois prochains jours ouvrables, veuillez nous téléphoner au 514 890-8051. MISE EN GARDE : Les informations recueillies au sein du présent formulaire seront utilisées par le CHUM pour assurer la prise de vos rendez-vous dans le cadre de votre suivi médical. Il est de votre responsabilité d’assurer que les informations transmises sont à jour, exactes et complètes. Nous vous invitons donc à prendre le soin de valider l’exactitude des informations fournies avant de soumettre le présent formulaire. Nom* Prénom* Numéro d'assurance maladie* Adresse courriel* Numéro de téléphone principal* Extension Type téléphone* Cellulaire Domicile Travail Autre Pour quel rendez-vous? Veuillez SVP indiquer Clinique médicale ou service - Aucun(e) -Allergie et immuno allergieAnticoagulantAphérèse thérapeutiqueAudiologieCardiologieCentre ambulatoire de dialyse de GaspéCentre de la main - ergothérapieChirurgie cardiaqueChirurgie digestiveChirurgie hépatobiliaireChirugie thoraciqueChirurgie vasculaire (Clinique de)Clinique d'obstétrique - suivi de grossesseClinique dentaire et StomatologieClinique ophtalmoDermatologieDialyse péritonéaleDouleurEndocrinologieErgothérapieFertilitéFibrose KystiqueGastroentérologieGériatrie - Évaluation d'un jourGynécologieGynécologie - colposcopieInsuffisance cardiaqueLaboratoire du sommeil Maladie interstitielle pulmonaireMédecine de jourMédecine des toxicomaniesMédecine du travailMédecine du travail Médecine interne et microbiologieNéphrologieNeurochirurgieNeurologieORLOrthopédieOrthophonie et SALPAC (Service aux laryngectomisés & programme d'aide à la communication) PhysiatriePhysiologie respiratoirePhysiothérapiePlastiePlastie - grands brûlés PneumologiePPE (prophylaxie post-exposition)PsychiatrieRadio-oncologieRhumatologieSuivi obstétrical et centre de référence en grossesse à risque élevé (GARE)Transplantation hépatique – hépatologieTransplantation pulmonaire pancréatique et rénaleTroubles du mouvementUrologieJe ne sais pas OU Médecin ou intervenant Date de rendez-vous si connue Si votre rendez-vous est dans les trois prochains jours ouvrables, veuillez nous téléphoner au 514 890-8051. Que désirez-vous faire? Je souhaite déplacer la date de mon rendez-vous Je souhaite annuler mon rendez-vous sans demander de nouvelle date Raison du changement Je ne suis pas disponible à cette date. Je ne peux pas me rendre à ce rendez-vous pour des raisons médicales. Je serai hospitalisé à cette date. Je n’ai pas encore passé ou obtenu les résultats d’un examen à faire pour ce rendez-vous. À partir de quelle date êtes-vous disponible à nouveau pour ce rendez-vous?Nous vous proposerons une nouvelle date selon les disponibilités. Nous ne vous proposerons pas de nouvelle date et vous serez retirés de la liste d’attente. Vous devrez revoir votre médecin pour avoir une nouvelle demande de consultation si vous désirez voir le spécialiste, une autre fois. Si vous désirez obtenir une nouvelle date de rendez-vous, sélectionnez l’option « changer la date de mon rendez-vous ci-dessus ». Je ne désire plus voir le médecin. J’ai obtenu un rendez-vous ailleurs.
