1 Actuel: Formulaire 2 Confirmation Si votre rendez-vous est dans les trois prochains jours ouvrables, veuillez nous téléphoner au 514-890-8051.MISE EN GARDE : Les informations recueillies au sein du présent formulaire seront utilisées par le CHUM pour assurer la prise de vos rendez-vous dans le cadre de votre suivi médical. Il est de votre responsabilité d’assurer que les informations transmises sont à jour, exactes et complètes. Nous vous invitons donc à prendre le soin de valider l’exactitude des informations fournies avant de soumettre le présent formulaire. Nom* Prénom* Numéro d'assurance maladie* Adresse courriel* Numéro de téléphone principal* Extension Type téléphone* Cellulaire Domicile Travail Autre Pour quel rendez-vous? Date du rendez-vous si connue Si votre rendez-vous est dans les trois prochains jours ouvrables, veuillez nous téléphoner au 514 890-8051. Que désirez-vous faire? Je souhaite déplacer la date de mon rendez-vous Je souhaite annuler mon rendez-vous sans demander de nouvelle date Raison du changement Je ne suis pas disponible à cette date. Je ne peux pas me rendre à ce rendez-vous pour des raisons médicales. Je serai hospitalisé à cette date. Je n’ai pas encore passé ou obtenu les résultats d’un examen à faire pour ce rendez-vous. À partir de quelle date êtes-vous disponible à nouveau pour ce rendez-vous?Nous vous proposerons une nouvelle date selon les disponibilités. Nous ne vous proposerons pas de nouvelle date et vous serez retiré de la liste d’attente. Vous devrez revoir votre médecin pour avoir une nouvelle demande de consultation si vous désirez voir le spécialiste, une autre fois. Si vous désirez obtenir une nouvelle date de rendez-vous, sélectionnez l’option « changer la date de mon rendez-vous ci-dessus ». Je ne désire plus voir le médecin. J’ai obtenu un rendez-vous ailleurs.
