1 Actuel: Formulaire 2 Confirmation Si votre rendez-vous est dans les trois prochains jours ouvrables, veuillez nous téléphoner : En radiologie : 514 890-8450 En médecine nucléaire : 514 890-8180 En électrophysiologie neuro (EEG EMG) : 514 890-8237 En électrophysiologie cardiaque (ECG) : 514 890-8226 Si vous ne savez pas, appelez le 514 890-8450MISE EN GARDE : Les informations recueillies au sein du présent formulaire seront utilisées par le CHUM pour assurer la prise de vos rendez-vous dans le cadre de votre suivi médical. Il est de votre responsabilité d’assurer que les informations transmises sont à jour, exactes et complètes. Nous vous invitons donc à prendre le soin de valider l’exactitude des informations fournies avant de soumettre le présent formulaire. Nom* Prénom* Numéro d'assurance maladie* Adresse courriel* Numéro de téléphone principal* Extension Type téléphone* Cellulaire Domicile Travail Autre Date du rendez-vous si connue Si votre rendez-vous est dans les trois prochains jours ouvrables, veuillez téléphoner à l'un des numéros en haut de cette page. Sélectionnez l'examen examen - Sélectionner -Je ne sais pasRadiologieMédecine nucléaireElectro physiologie médical (EPM) – CardiaqueElectro physiologie médical (EPM) – Neurologique Que désirez-vous faire? Je souhaite changer la date de mon examen Je souhaite annuler mon examen sans demander de nouvelle date Raison du changement Je ne suis pas disponible à cette date. Je ne peux pas me rendre à ce rendez-vous pour des raisons médicales. Je serai hospitalisé à cette date. À partir de quelle date êtes-vous disponible à nouveau pour ce rendez-vous?Nous vous proposerons une nouvelle date selon les disponibilités. Nous ne vous proposerons pas de nouvelle date et vous serez retiré de la liste d’attente. Vous devrez revoir votre médecin pour avoir une nouvelle demande de consultation si vous désirez voir le spécialiste, une autre fois. Si vous désirez obtenir une nouvelle date de rendez-vous, sélectionnez l’option « changer la date de mon rendez-vous ci-dessus ». Je ne souhaite plus avoir l’examen. J’ai obtenu un rendez-vous ailleurs.
