1 Actuel: Formulaire 2 Confirmation Si votre chirurgie est dans moins de cinq jours ouvrables, veuillez téléphoner à votre agent de planification. MISE EN GARDE : Les informations recueillies au sein du présent formulaire seront utilisées par le CHUM pour assurer la prise de vos rendez-vous dans le cadre de votre suivi médical. Il est de votre responsabilité d’assurer que les informations transmises sont à jour, exactes et complètes. Nous vous invitons donc à prendre le soin de valider l’exactitude des informations fournies avant de soumettre le présent formulaire. Nom* Prénom* Numéro d'assurance maladie* Adresse courriel* Numéro de téléphone principal* Extension Type téléphone* Cellulaire Domicile Travail Autre Date du rendez-vous si connue Si votre chirurgie est dans moins de cinq jours ouvrables, veuillez téléphoner à votre agent de planification. Sélectionnez : Clinique-chirurgie Clinique pré-opératoire Chirurgie Que désirez-vous faire? Je souhaite déplacer la date de ma chirurgie ou de mon rendez-vous en clinique pré-opératoire Je souhaite annuler ma chirurgie ou de mon rendez-vous en clinique pré-opératoire sans demander de nouvelle date Raison du changement Je ne suis pas disponible à cette date. Je ne peux pas me rendre à ce rendez-vous pour des raisons médicales. Je serai hospitalisé à cette date. Je n’ai pas encore passé ou obtenu les résultats d’un examen à faire pour ce rendez-vous. À partir de quelle date êtes-vous disponible à nouveau pour ce rendez-vous?Nous vous proposerons une nouvelle date selon les disponibilités. Nous ne vous proposerons pas de nouvelle date et vous serez retiré de la liste d’attente. Vous devrez revoir votre médecin pour avoir une nouvelle demande de consultation si vous désirez voir le spécialiste, une autre fois. Si vous désirez obtenir une nouvelle date de rendez-vous, sélectionnez l’option « changer la date de mon rendez-vous ci-dessus ». Je ne souhaite plus être opéré. J’ai été opéré ailleurs.
